Reunião com expertos em hepatotoxicidade da Sociedade Brasileira de Hepatologia: analgésicos, antitérmicos, insumos vegetais, fitoterápicos, homeopáticos e AINEs / Meeting with Society's Hepatotoxic Experts Brazilian Institute of Hepatology: Analgesics, Antipyretics, Vegetable, Phytotherapic, Homeopathic and AINS

No dia 05 de agosto de 2010, no Hotel Blue Tree, no bairro do Morumbi em São Paulo, a Sociedade Brasileira de Hepatologia realizou uma reunião de expertos para discutir alguns assuntos importantes referentes à toxicidade hepática. Esta reunião foi de responsabilidade exclusiva da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH), sem interferência de agências ou da indústria farmacêutica. Dentre os assuntos discutidos, três deles mereceram destaque pelo volume de solicitações de esclarecimentos encaminhadas diretamente à Sociedade Brasileira de Hepatologia. O site da SBH recebe com frequência tais solicitações de outras sociedades ou diretamente de colegas, assim como do público não-médico, por questões pertinentes a estes assuntos: 1. papel do acetaminofen/paracetamol nas alterações hepáticas da dengue; 2. eficácia e segurança da medicina alternativa (homeopatia, medicina natural, fitoterápicos); 3. alterações hepáticas induzidas por analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios não-esteroides com foco no seu uso na dengue.Dentro deste contexto, a Sociedade Brasileira de Hepatologia organizou uma sessão durante todo o dia 05 de agosto para discutir unicamente estes temas.

Insulin resistance in non-diabetic patients with chronic hepatitis C: what does it mean?

OBJECTIVES: To determine the prevalence of insulin resistance (IR) in non-diabetic patients with chronic hepatitis C, and to assess the association between IR, laboratory parameters and histological findings. SUBJECTS AND METHODS: Eighty-two patients had their serum analyzed for glucose, lipid profile, C-reactive protein (CRP), ferritin, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), HOMA-IR, viral load and HCV genotype. Patients with HOMA-IR levels > 2.5 were considered as carriers of insulin resistance. RESULTS: IR was observed in 27% of patients and was associated with age, waist circumference and body mass index. IR patients were more likely to have more advanced hepatic fibrosis and necroinflammatory activity, higher levels of aminotransferases and liver steatosis than patients without IR. CONCLUSIONS: Insulin resistance is often present in patients with chronic hepatitis C, and this parameter is associated with more advanced HCV-related hepatic fibrosis.

Insulin resistance in non-diabetic patients with chronic hepatitis C: what does it mean? / Resistência insulínica em portadores de hepatite crônica C não diabéticos: qual o significado?

OBJECTIVES: To determine the prevalence of insulin resistance (IR) in non-diabetic patients with chronic hepatitis C, and to assess the association between IR, laboratory parameters and histological findings. SUBJECTS AND METHODS: Eighty-two patients had their serum analyzed for glucose, lipid profile, C-reactive protein (CRP), ferritin, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), HOMA-IR, viral load and HCV genotype. Patients with HOMA-IR levels > 2.5 were considered as carriers of insulin resistance. RESULTS: IR was observed in 27 percent of patients and was associated with age, waist circumference and body mass index. IR patients were more likely to have more advanced hepatic fibrosis and necroinflammatory activity, higher levels of aminotransferases and liver steatosis than patients without IR. CONCLUSIONS: Insulin resistance is often present in patients with chronic hepatitis C, and this parameter is associated with more advanced HCV-related hepatic fibrosis.

OBJETIVOS: Em portadores de hepatite crônica C não diabéticos, verificar a prevalência de resistência insulínica (RI) e analisar a associação desta com os parâmetros laboratoriais e histológicos. SUJEITOS E MÉTODOS: Foram incluídos no estudo 82 pacientes, e amostras de sangue foram coletadas para determinação de glicose, perfil lipídico, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), ferritina, HOMA-IR, carga viral e genótipo do VHC. HOMA-IR superior a 2,5 foi considerado resistência insulínica. RESULTADOS: RI foi observada em 27 por cento dos pacientes e foi associada a idade, circunferência abdominal e índice de massa corpórea. Quando comparado a pacientes sem RI, aqueles com HOMA-IR superior a 2,5 apresentaram graus mais acentuados de fibrose hepática e atividade necroinflamatória, maiores níveis de aminotransferases e esteatose hepática mais frequente. CONCLUSÕES: É comum a presença de RI em portadores de hepatite crônica C e esta se associa com graus mais avançados de fibrose hepática induzida pelo vírus da hepatite C.

Tumores estromais do trato gastrointestinal: revisão da literatura / Gastrointestinal stromal tumors: review of literature

De um modo geral, os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são raros, entretanto, são as neoplasias mesenquimais mais frequentemente identificadas no trato gastrointestinal (TGI) e representam 0,1 a 3 % de todos os tumores gastrointestinais. Seu diagnóstico é baseado no quadro clínico, nas características morfológicas, mas, sobretudo, pela presença da proteína c-KIT (CD117) detectada por método imunoistoquímico. Na maioria das vezes, são assintomáticos, descobertos incidentalmente por exames de imagem. Os fatores prognósticos mais importantes são o tamanho do tumor e o índice mitótico. A ressecção cirúrgica é a terapia de escolha e o quimioterápico mesilato de imatinibe, que está indicado nos casos de irressecabilidade ou doença metastática.

Evaluation of reagent strips for ascitic fluid leukocyte determination: is it a possible alternative for spontaneous bacterial peritonitis rapid diagnosis?

In order to evaluate the accuracy of a urine reagent dipstick (Multistix 10SG) to determine ascitic fluid leukocyte count, we prospectively studied 106 cirrhotic patients from April 2003 to December 2004, in two different centers (Federal University of São Paulo - UNIFESP-EPM and Federal University of Juiz de Fora - HU-UFJF) for the rapid bedside diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. The mean age 54 +/- 12 years, there was a predominance of males (eighty-two patients, 77%), and alcohol was the most frequent etiology (43%). Forty-four percent of patients were classified as Child B and fifty-one as Child C (51%). Abdominal paracentesis was performed both in outpatient and inpatient settings and the Multistix 10SG was tested. Eleven cases of spontaneous bacterial peritonitis were identified by means of polymorphonuclear count. If we considered the positive Multistix 10SG result of 3 or more, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value were respectively 71%, 99%, 91% and 98%. With a positive reagent strip result taken as grade 2 (traces) or more, sensitivity was 86% and specificity was 96% with positive and negative predictive values of 60% and 99%, respectively. Diagnostic accuracy was 95%. We concluded that the use of a urine reagent dipstick (Multistix 10SG) could be considered a quick, easy and cheap method for ascitic fluid cellularity determination in SBP diagnosis.

Evaluation of reagent strips for ascitic fluid leukocyte determination: is it a possible alternative for spontaneous bacterial peritonitis rapid diagnosis?

In order to evaluate the accuracy of a urine reagent dipstick (Multistix 10SG®) to determine ascitic fluid leukocyte count, we prospectively studied 106 cirrhotic patients from April 2003 to December 2004, in two different centers (Federal University of São Paulo - UNIFESP-EPM and Federal University of Juiz de Fora - HU-UFJF) for the rapid bedside diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. The mean age 54 ± 12 years, there was a predominance of males (eighty-two patients, 77 percent), and alcohol was the most frequent etiology (43 percent). Forty-four percent of patients were classified as Child B and fifty-one as Child C (51 percent). Abdominal paracentesis was performed both in outpatient and inpatient settings and the Multistix 10SG® was tested. Eleven cases of spontaneous bacterial peritonitis were identified by means of polymorphonuclear count. If we considered the positive Multistix 10SG® result of 3 or more, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value were respectively 71 percent, 99 percent, 91 percent and 98 percent. With a positive reagent strip result taken as grade 2 (traces) or more, sensitivity was 86 percent and specificity was 96 percent with positive and negative predictive values of 60 percent and 99 percent, respectively. Diagnostic accuracy was 95 percent. We concluded that the use of a urine reagent dipstick (Multistix 10SG®) could be considered a quick, easy and cheap method for ascitic fluid cellularity determination in SBP diagnosis.

Azatioprina na doença inflamatória intestinal seria um fator de risco para Strongyloides stercoralis? / Would azathioprine in inflammatory bowel disease be a risk factor for Strongyloides stercoralis infection?

A azatioprina é um dos mais comuns imunomoduladores utilizados no tratamento de Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa Idiopática, sendo que alguns pacientes desenvolvem imunossupressão. Por outro lado, o Strongyloides stercoralis está relacionado à infecção em pacientes imunocomprometidos. No presente estudo, pesquisa-se a prevalência do parasita nos pacientes portadores de Doença Inflamatória Intestinal em uso de azatioprina, através de exames parasitológicos de fezes. Analisa-se também a relação entre eosinofilia e a referida parasitose. No grupo tratado com azatioprina, 5,8% (4/69) dos pacientes estavam infectadospor Strongyloides stercoralis e apresentavam eosinofilia. Naquele tratado com outras drogas, somente 1,8% (1/55) apresentou a infecção e o número de eosinófilos dentro do referencial. Concluiu-se que a infecção pelo parasita é mais freqüente em pacientes da zona rural e que a eosnofilia pode ser um marcador indireto desta infecção.

Although azathioprine is one of the most common immunomodulatory drugs used in the treatment of Crohn's disease and ulcerative colitis, some patients can develop imunnosuppression. Strongyloides stercoralis infection may be associated with immunocompromised patients. In this study, our aim was to evaluate the prevalence of this infection in patients with Inflammatory bowel disease being treated with azathioprine, through parasitologic stool examination. The association between peripheral blood eosinophil counts and the infection was also studied. In the group treated with azathioprine, 5.8% (4/69) patients were infected by Strongyloides stercoralis and showed high level of eosinophil. In the other group, treated with different drug, only one patient (1.8%) revealed the infection and the number of eosinophil was normal. These observations demonstrated that the infection caused by this parasite was more frequent in patients from rural area. Besides, the high level of eosinophil could be an indirect marker for this infection.

Hemorragia digestiva alta / Upper gastrointestinal bleeding

Hemorragia digestiva alta é uma condição grave e potencialmente fatal associada com muitas doenças sistêmicas e gastrointestinais. Embora a mortalidade varia de acordo com a etiologia do sangramento, em geral, é cerca de 10%. Metade desses pacientes têm mais de 60 anos de idade, e neste grupo etário de mortalidade é ainda maior. que podem ser provenientes de várias fontes, principalmente: úlcera péptica, hypertesion portal, anomalias vasculares e neoplasias. Avaliação inicial inclui a estabilização do quadro hemodinâmico e de reposição de sangue sempre que necessário. Endoscopia desempenha um papel importante no diagnóstico e tratamento da maioria das condições de sangramento. O tratamento farmacológico inclui agentes anti-secretores octreotide, e vasopressina. A cirurgia é eventualmente necessário.

Upper gastrointestinal bleeding is a serious and potentially life threatening condition associated with many systemic and gastrointestinal diseases. Although mortality varies according to the etiology of the bleeding, in general, it is around 10%.Half of these patients are over 60 years of age, and in this age group mortality is even higher. it may originate from a number of sources, mainly: peptic ulcer disease, portal hypertesion, vascular anomalies and neoplasms. Initial evaluation includes stabilization of the hemodynamic status and blood replacement whenever necessary. Endoscopy plays an important role in diagnosis and treatment of most bleeding conditions. Pharmacological treatment includes anti-secretory agents, octreotide and vasopressin. Surgery is eventually necessary.

Doença de Whipple com comprometimento hepático: relato de caso / Whipple's disease with liver involvement

Neste relato apresenta-se um caso de Doença de Whipple (DW) em um paciente com sintomas de diarréia crônica,perda de peso e poliartralgia, com acometimento hepático e pulmonar. O diagnóstico de DW foi confirmado por endoscopia digestiva alta com biópsia duodenal, e o comprometimento hepático por biópsia hepática percutânea com achado de granulomas e estruturas PAS positivas. Penicilina G cristalina seguida de Sulfametoxazol / Trimetoprima foi a terapêutica instituída e observamos significativa melhora clínica e praticamente normalizaçäo das enzimas colestáticas após 30 dias de tratamento. Salientamos a importância de incluir a DW no diagnóstico diferencial de todos os pacientes que apresentem as manifestaçöes cardinais da doença (dor abdominal, diarréia crônica, artralgia e perda de peso), uma vez que adequada terapia em tempo hábil pode prevenir complicaçöes. Além disso, DW cursando com elevaçäo das enzimas colestáticas deve sugerir infiltraçäo hepática pelos bacilos causadores da doença ou a presença de granulomas reacionais.

Pancreatite aguda grave: abordagem atual / Severe acute pancreatitis: a modern approach

Pancreatite aguda grave é uma condiçäo patológica frequentemente resultante de necrose pancreática, situaçäo esta associada a maior morbi-mortalidade. O diagnóstico da necrose pancreática pode ser sugerido por parâmetros clínicos e bioquímicos, e confirmado por métodos de imagem. A identificaçäo precoce de pacientes graves é importante para assegurar tratamento rápido e adequado em Unidade de Terapia Intensiva. A tomografia computadorizada dinâmica, com reforço de contraste venoso, constitui o método de escolha atual para o seu diagnóstico. Na suspeita de infecçäo pancreática deve-se realizar punçäo aspirativa percutânea guiada por tomografia computadorizada ou ultra-som, com coloraçäo pelo Gram e cultura do material aspirado. O tratamento da pancreatite aguda grave é, a princípio, conservador. A antibioticoterapia profilática reserva-se aos casos de pancreatite biliar e às formas clinicamente graves ou com áreas de necrose extensa revelada pela tomografia computadorizada. a necrose estéril é conduzida com tratamento clínico, enquanto que na necrose infectada, indica-se conduta cirúrgica.

Hemocromatose hereditária: relato de caso e revisão da literatura / Hereditary hemochromatosis: case report and review of the literature

BACKGROUND: HFE-associated hemochromatosis is one of the most common inherited liver disease in Caucasian populations and refers to the association of increased iron stores with tissue damage (e.g., cirrhosis, diabetes, cardiomyopathy), which is progressive when diagnosis and treatment are delayed. AIMS: Description of a case of hereditary hemochromatosis in an asymptomatic 44-years-old patient, whose diagnosis was made through casual identification of abnormal iron markers. We will also present a brief review of the literature about the topic. CONCLUSIONS: Hereditary hemochromatosis is an ideal disease for primary prevention since the disease can be detected well before serious complications develop. This intervention has been shown to prevent the manifestations of the disease, altering its natural history

Alteraçoes no teste ultra-rápido da urease e no exame anatomopatológico para Helicobacter pylori induzidas por drogas anti-secretoras / Changes in ultrarapid urease test and histopathological examination for Helicobacter pylori by antisecretory drugs

One of the major problems when evaluating dyspeptic patients at public hospitals is the large interval between the consultation and the endoscopy, leading to the prescription of antisecretory drugs, what can be responsible for false results on examinations. AIM: To evaluate changes in ultrarapid urease test and histopathological examination for Helicobacter pylori by antisecretory drugs. METHODS: In a prospective double-blind study, 50 patients with dyspeptic complaints and endoscopic diagnosis of peptic ulcer, erosive gastritis, esophagitis or duodenitis, with a positive urease test, were randomized to a 7-day course of treatment with either omeprazole 20 mg or ranitidine 300 mg a day. Before and after treatment, two biopsy specimens each were obtained from the antrum and corpus and an ultrarapid urease test and a histopathological examination for Helicobacter pylori were performed. RESULTS: There were no significant changes in the results of ultrarapid urease test and histopathological examination for Helicobacter pylori after treatment with ranitidine. With omeprazole, we observed a decrease in positive results in ultrarapid urease test and histopathological examination for Helicobacter pylori in the antrum, but not in the corpus. CONCLUSION: Omeprazole, used for 7 days, can lead to negative results in ultrarapid urease test and histopathological examination for Helicobacter pylori in the antrum, and should not be employed in patients before the endoscopy is performed.

Correlaçäo entre marcadores séricos e a gravidade histológica da hepatopatia crônica pelo virus C / Correlation between laboratory parameters and histological severity in chronic hepatitis C

O objetivo do estudo foi estabelecer uma possível correlaçäo entre um escore modificado formado por três parâmetros laboratoriais com fibrose avançada e cirrose em pacientes com evidência de hepatite crônica pelo vírus C. Materiais e Métodos: Material obtido por biopsia hepática de 120 pacientes foi estudado. Conforme as alteraçöes histológicas, alocou-se os pacientes em três grupos: aqueles com alteraçöes discretas, com alteraçöes moderadas e com alteraçöes graves. Os três parâmetros laboratoriais foram: plaquetas, razäo ALT/AST e atividades de protombina, os quais foram comparados com resultados da histologia. Resultados: Evidenciou-se uma associaçäo entre o escore e a gravidade histológica na biópsia hepática (p<0,05). Hepatite crônica ativa acentuada e cirrose foram diagnosticadas com 70 por cento de sensibilidade e 95,5 por cento de especificidade utilizando-se como corte 7 pontos. Conclusöes: concluiu-se que o escore formado por três variáveis laboratoriais foi útil para identificar pacientes com hepatite crônica acentuada ou cirrose. Pacientes com valores menores que 7 requerem biópsia hepática para determinar a presença ou näo de cirrose.

Fatal evolution of systemic lupus erythematosus associated with Crohn's disease

Abstract: The authors describe the case of a young Brazilian woman who was treated of ileocolonic Crohn's disease sparing rectum, as confirmed by colonoscopy and histopathological examination. After a 4-years course of sulfasalazine treatment, she presented with skin facial lesions in vespertilio, fever, arthralgias and high titers of anti-ANA and LE cells. A sulfasalazine-induced lupus syndrome was diagnosed, because ofter sulfasalazine withdrawal and a short course of prednisone, the clinical symptoms disappeared and the laboratory tests returned to normal. Mesalazine 3 g/day was started and patient remained well for the next 3 years, when she was again admitted with fever, weakness, arthralgias, diplopy, strabismus and hypoaesthesia in both hands and feet, microhematuria, haematic casts, hypocomplementemia and high titers of autoimmune antibodies. A diagnosis of associated systemic lupus erythematosus was made. Although a pulsotherapy with methylprednisolone was started, no improvement was noticed. A cyclophosphamide trial was tried and again no positive results occurred. The patient envolved to severe clinical manifestation of general vasculitis affecting the central and peripheral nervous system and lungs, havaing a fatal evolution after 2 weeks. Although uncommon, the association of both disease may occur, and the authors call attention to this possibiliti, making a brief review of literature.

Pancreatite aguda / Acute pancreatitis

Pancreatite aguda é uma doença potencialmente fatal, com ampla variaçäo nos aspectos clínicos e na gravidade, abrangendo um aspectro de doença leve e autolimitada a uma rapidamente progressiva com insuficiência de múltiplos órgäos e óbito. Neste artigo, os autores revisam o tema, abordando principalmente os últimos avanços na patogênese no diagnóstico e no tratamento da pancreatite aguda (au)

O papel da profilaxia antibiótica no tratamento da pancreatite aguda / The role of antibiotic prophylaxis in treatment of acute pancreatitis

Os autores revisam, brevemente, a ocorrência e o diagnóstico da infecçäo na necrose pancreática, bem como o papel dos antibióticos na profilaxia de infecçöes na pancreatite aguda.

Ulcera do cólon associada à aspirina / Colonic ulcer associated with aspirin

Os antiinflamátorios näo-esteróides (AINES) podem induzir o aparecimento de úlceras benignas do cólon. Localizam-se preferentemente no cólon direito e säo encontradas com mais frequência em pacientes com mais de 50 anos de idade. Podem causar hemorragia digestiva, perfuraçäo intestinal e dor abdominal. A colonoscopia é o melhor recurso diagnóstico. Em geral elas cicatrizam após a interrupçäo da droga. Devem ser lembradas em pacientes mais idosos, que fazem uso prolongado de AINES e que têm alguma queixa sugestiva de comprometimento gastrointestinal.

Pancreatite hiperlipêmica: aspectos clínico-evolutivos / Hyperlipemic pancreatitis: clinical and evolutive aspects

A pancreatite aguda é uma das complicações associadas à hipertrigliceridemia acentuada, quer primária ou secundária. A freqüência de hipertrigliceridemia em pacientes com pancreatite aguda varia de 4 a 53 por cento. Acredita-se que a elevação dos níveis séricos de triglicérides induza à liberação de ácidos graxos livres e conseqüente lesão na célula acinar pancreática. Durante um período de três anos, nove pacientes com pancreatite aguda por hipertrigliceridemia foram admitidos no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora e no Hospital Monte Sinai (Juiz de Fora, MG). Todos apresentavam quadro clínico sugestivo de pancreatite aguda, principalmente dor em andar superior do abdome, náuseas, vômitos e íleo, embora em apenas três casos tenha sido observada hipermilasemia. Todos tinham níveis séricos de triglicérides acima de 1000 mg/dl (11,3 mmol/L). A evolução após instituição do tratamento clínico foi bem sucedida em oito pacientes, sendo que dois necessitaram de nutrição parenteral. O único óbito constatado foi secundário a um quadro de choque e insuficiência respiratória grave, refratária ao tratamento clínico. O tratamento de manutenção, como o controle ou exclusão dos fatores predisponentes, quando exqüível, aliado à redução dos níveis séricos de triglicérides com drogas hipolipeminantes, foi eficaz em prevenir a recorrência dos episódios de pancreatite aguda, durante os 23 meses de seguimento.